V 03 Bakjoursfall A 15 (Infektion)

Bakjoursfall A15:1

Remiss har kommit från vårdcentralen till en ST-läkare på barnmottagningen. Du arbetar på en barnklinik långt söderut i Sverige. ST-läkaren konsulterar nu dig som bakjour:

Tidigare frisk flicka på 13år, spelar fotboll 4 ggr i veckan. Remitteras pga viktnedgång, trötthet, feber och ett märkligt hudutslag.

Haft Heracillin 1 v pga ett litet hudutslag nedom hö knä, utan effekt, nu remiss. Haft feber 39 grader av och till under senaste veckorna. Hudutslaget började för 3 v sedan. Har gått ner från 55 till 48kg. Senaste utlandsresa till Iran för ett år sedan. Vaccinerad mot TBC, ärr på hö överarm, PPD 8mm

Status:
AT Gott, opåverkad, afebril
Cor RR 70/min
Pulm ua

”Höger ben: Strax nedom hö knä en 1,5 cm stor förändring med kraterliknande utseende, upphöjda kanter, just nu torrt(skall ha vätskat sig tidigare med varliknande flytning, enl pat).

Strax nedom hö ljumske en resistens på 7×5 cm, kraftigt ömmande, rodnad på ytan”

Såret såg ut ungefär så här:

Vad gör du som bakjour nu?

Bakjoursfall A15:2

Provsvar kommer efter någon dag:

• Sårodling med Staph.Aureus, känslig för isoxaso/klinda/fusidin
• Hb 100
• MCV 76
• LPK 7,6
• TPK 353
• Neutrofila 4,5
• Lymfocyter 2,4
• Alat 0,35
• Crp <5, B-SR 41

Vid återbesöket efter fyra dagar:

• Körtelpaketet i hö ljumske blivit större, gör mer ont, blivit mer rött omkring
• Fortfarande feberfri, ingen feber sedan Dalacin sattes in
• Quantiferon negativt

ST-läkaren hämtar åter dig och drar fallet:

Vad gör du som bakjour nu?

Bakjoursfall A15:3

Vid återbesöket 4 dagar senare:
Känner sig lite sjuk, gör ont när hon går, nu inte varit i skolan på 1 månad, haft feber mot 38,9 grader
Såret nedom knäet börjar läka, dragit ihop sig tydligt
Mycket ont från ljumsken
LS: Gul missfärgning av huden i hö ljumske 15x18cm, i detta rödblå missfärgning, svullet, varmt, rodnat, starkt palpationsömt. Ej uppenbart fluktuerande.

Vad gör du som bakjour nu?

Bakjoursfall A15:4

På operation:
6cm snitt, tömmer sig pus. Tar vävnadsprover, debriderar, renspolar, försluts delvis, partiellt öppet för dränering. Abs-förband.

Efter op:
Mycket förbättrad lokalstatus efter inscisionen
Konsistensökning nu på 3×7 cm omkring såret och helt retningsfritt i huden omkring
Börjar med T.Ciprofloxacin 500mg x 2 x XIV på misstanke om Tularemi
Umeå konsulterat

Skrivs ut till hemmet med recept.

Tfnsvar med positivt tularemisvar från SMI(PCR positivt, positiv serologi IgG och IgM) Resten väsentligen negativt
SMI prislapp cirka 4000kr x 2
Diagnos Ulceroglandulär Tularemi A210
Smittskyddsanmälan
Tolksamtal på persiska. Familjen helt nöjda att flickan mår bra, inte alls intresserade av vad det var för sjukdom

Helt återställd!

Om Tularemi:
Francisella tularensis
Intracellulär, högpatogen, gramnegativ bakterie
I Sverige första beskrivna fallet 1931
Zoonos som ffa drabbar gnagare men även kan ge sjukdom hos människa, typiskt jägare i Norrland
Dör lätt vid tex tvätt i 60 grader
Ingen känd smitta mellan människor men däremot flera fall av laboratoriesmitta!
100-700 fall per år i Sverige, oregelbundna cykler
Tidigare bara Norrland med senaste 10 åren fall även i södra Sverige.
Okänd reservoar men misstanke om koppling till vatten
Flest fall på sensommar/höst
Smittar via myggbett, fästingbett, oralt, inandning, direktkontakt med smittade djur
Typ A i nordamerika, mer virulent
Typ B, lindrigare variant, endemisk i Sverige
Inkubationstid 2-10 dagar.
Ulceroglandulär form eller pneumoni
Säkerhetslaboratorium grad III SMI(och baktlab Umeå)

En av de mest patogena bakterer man känner till
Dos på 10 bakterier kan räcka för smitta
Båda japan och de allierade forskade kring tularemi som biologiskt stridsmedel. B-stridsmedel på 60-talet i USA. Sovjet utvecklade ab- och vaccinresistenta stammar till 90-talet.
Överlever veckor i vatten, jord, djurkroppar
Aerosol mest troligt som stridsmedel/terrorvapen
30-60% mortalitet vid systemisk typA-tularemi, ej ab-behandlad(2% vid ab-behandling)
USA vaccinerar laboratoriepersonal
Patienterna behöver ej isoleras
Kloramfenikol, aminoglykosider, makrolider, kinoloner är effektiva

Reflektioner kring fallet?

Var fallet givande?