V 03 Bakjoursfall A 16 (Infektion)

Bakjoursfall A16:1

Primärjouren ringer dig angående en pojke på 15 år:

• Tidigare frisk. Varit sjuk med förkylningssymtom sedan drygt 1 v. Hög feber de senaste dagarna. Igår vaknat med en svullnad runt vänster öga. Söker på öronakuten.
• Temp 38,6. Trött. CRP 263. Lpk 14,8. Vänster öga svullnad periorbiltalt. Ingen konjunktivit. Ingen inskränkning i ögonmotoriken. Bedömdes vid inläggning som en etmoidit.
• Insattes på Cefotaxim och Flagyl. NPH odling tagen. CT beställd att göras inom 24h. Utförs på kvällen: förtätning vä maxillarsinus med vätskenivåer. Förtätning av flertal etmoidalceller anteriort vä. Intraorbitalt en diffus retning i fettet och en liten luftbubbla medialt om mediala rektusmuskeln

Primärjouren vill diskutera CT-svaret med dig och vidare handläggning. Vad säger du?

Bakjoursfall A16:2

• På kvällen ringer sköterska till öronjouren. Felix har svårt att hitta ord. Enligt modern svårt att svara på frågor. Öronjouren bedömmer Filip. RLS 1. Svarar adekvat.
• Öronjouren har kontakt med sin bakjour
• Hålls fastande över natt. Nytt CRP nästa dag.

Nästa morgon vid ronden:

Nästa morgon oklar, dysfagi expressivt..
CRP 306

Vad gör du som bakjour nu?

MR hjärna:

“Sinuit med tecken till etmoidit med genombrott genoom lamina papyracea med subperiostal ansamling i mediala väggen av vänster orbita. Tecken till menigial retning/menigit med meningeal kontrastuppladdning i vänstra cerebrala hemisfären”

Vad gör du som bakjour nu?

Bakjoursfall A16:4
Provsvaren såg ut så här:

Det här hände sedan:
Flyttas till Centra för observation
CRP i sjunkande
Grupp A streptokocker i den initiala NPH odlingen
Klinisk förbättring

Åter till hemortssjukhuset efter ett par dagar

Successiv förbättring.
Skrivs ut med Meronem via permissionsförfarande.

Uppföljande MR knappt 3 veckor efter diagnos:
” Lokal progress av intrakraniell inflammation med utveckling av ett litet flegmone menigealt frontalt vä sida. “
Du ringer upp patienten: Mer ont i huvudet

Vad gör du som bakjour nu?

Bakjoursfall A16:5

MR hjärna någon dag efter avslutat a.b:

“Nytillkommet ödem i vitsubstans subkortikalt frontalt på vänster sida
Mindre kontrastuppladdning i dura som nu är lokaliserad ventralt
Regress av sinuit. Forfarande polypös förtjockning av slemhinna frontalt i etmoidala celler och maxillar bilateralt.”

Kontakt tas med NK läkare. Osäker om ödem eller nytillkomen abscess
Fortsätta med Meronem och ny MR om 1v innan ab avslutas

Två dagar senare hör familjen av sig igen. Nu feber och frossa. Temp 39. Lite ont frontalt i huvudet. Du tar in tonåringen:
Inga utslag, ingen snuva, halsont mm. Ingen annan i familjen sjuk.
CRP < 5

Vad gör du som bakjour nu?

Bakjoursfall A16:6

Så här blev det:
Genomgår Lp. Leuko 5 varav 5 mono, i övrigt blank
CT hjärna 1/5 med kontrast visat minskad utbredning av tidigare förändringar
CRP 50
Lätt huvudvärk.
Fortsätter med Meronem. Planerad MR en vecka senare.

MR en vecka senare:

“Fullständig regress av tidigare ödem
Fortsatt kontrastuppladdning i dura
Ytterligare regress av sinuit”

Pojken var vid uppföljning senare helt återställd.

Reflektioner kring fallet?

Var fallet givande?