Bakjoursfall 1A

Bakjoursfall 1A:1 av John Terlinder

Du är bakjour. Primärjouren ringer kl 23.00.

S: Pojke 8 år gammal. Ramlat av sin mountainbike. Dessutom misstänkta vattkoppor och immunsuppressiva läkemedel. Ska jag sätta in aciclovir?

B: JIA sedan barndomen. Står sedan lång tid tillbaka på metoject och humira. Vårdades inneliggande för cirka 1 år sedan pga vattkoppor. Fick då aciklovir i.v. Idag mountainbiketävling. Ramlade av cykeln i samband med ett hopp. Svimmade ej. När föräldrarna sprang fram och undersökte henne noterade de misstänkta vattkoppsutslag på magen. Då de blivit uppmanade att alltid söka vid feber/misstänkta utslag söker de nu.

A: Pojken mår bra. Ingen feber. Utslag 15-20 st på magen, mycket vattkoppsmisstänkta, olika storlek, någon med papel, andra utan. Jag skickar en bild. Ömmar över ryggen och höften där han slog i vid fallet.

Bild på utslagen. (Courtesy of Joseph G. Morelli, MD.)

R: Vad tycker du? Ska jag sätta in aciklovir den här gången också? Eller är han immun? Behöver han läggas in?

Fortsättning, bakjoursfall 1A:2

Läggs in. Orienterande prover. aciklovir 500 mg/m^2 sätts in. Blåsskrap för PCR varicella tas. Blodstatus, CRP, urinsticka ua.

Du som bakjour rondar morgonen efter. Ser en opåverkad pojke. Ingen feber. Mycket misstänkta vattkoppsutslag, infektionsjour bedömer det också som misstänkt varicella. Klagar lite över ont i höften. Mjuk i magen. Lätt palpöm över höften.

Vad gör du som bakjour nu? Ändrar du något eller fortsätter på inslagen linje? Vad ordinerar du till morgondagen?

Fortsättning, bakjoursfall 1A:3

Du rondar som bakjour igen efter dag två (1,5 dygn sedan inkomsten).

Pojken är lite blekare än igår. Vill helst ligga i sängen. Ingen feber. Pappa berättar ett det var jobbigt igår kväll. Pojken kräktes x flera. Ett underhållsdropp sattes under natten.

Pojken säger till dig att det har gjort ont i magen, men att det är bättre nu när han har slutat att kräkas. Mjuk vid palp, ej ömmande.

Igår vid ronden beslutades att man idag skulle ta om prover inklusive krea till idag. Vid kl 13 ringer ssk. Krea 156. Föregående krea (hon brukar lämna krea var 3:e månad pga metoject/humira) var 36. ALAT ua. Myoglobin ua.

Vad gör du som bakjour nu?

Ungefär såhär såg CT:n ut (https://radiopaedia.org/?lang=us).

CT buk med iv kontrast

Ingen tidigare undersökning för jämförelse.

Både höger och vänster njure har avvikande utseende med områden med hög attenuering på som mest runt 350 HU, vilket är mer än kontrastattenueringen som mäter omkring 160 HU. Förändringarna är belägna framför allt i mellersta delen av höger njure men är mindre och mer utspridda i hela vänster njure men har inte uppenbart utseende som parenkymskada utan snarare förkalkningar. Inga hållpunkter för kapselskada eller perirenal retning. Såväl njurartärer som njurvener har ordinär kontrastfyllnad. Ingen fri vätska/blod i övre delen av buken.
Ingen uppenbar parenkymskada i lever, mjälte eller pankreas. I levern i anslutning till ventrala delen av ligamentum falciforme finns ett centimeterstort lågattenuerande område vilket vanligtvis denna lokalisation brukar bero på fokal fettinlagring.
Ingen fri gas i buken. Det finns små mängder fri vätska i lilla bäckenet.
Ingen skelettskada inom undersökta delar av skelettet. Inga förändringar inom nedre delen av lungorna.

-Oklara högattenuerande förändringar i båda njurarna, lite fri vätska, omkontroll i första hand med CT BÖS lågdos föreslås under morgondagen.

Vad gör du som bakjour nu?

Bakjoursfall 1A:5

Aciklovir sättes ut direkt när kreastegringen noterades. Pojken hann få 4 doser om 500 mg/m2. Forcerad diures 3000 ml/m2/dygn startas upp.

Du rondar igen dag 3:

Idag har han mer ont i magen. Ömmar rejält i magen över hö njure, men även under hö arcus, och ned över bäckenet till hö. Krea har stigit till 174. Varicella PCR neg.

Bakjoursfall 1A:6

Remiss till kirurgen skrivs.

Kirurgens primärjour ringer upp efter ett par timmar. Han har läst remissen och rtg-svar, ej träffat pt. Han tror inte att det kan vara pga ett trauma och tycker det verkar onödigt att gå till infektionskliniken och göra en bedömning.

Vad gör du som bakjour nu?

Fortsättning, bakjoursfall 1A:7

Kirurgbakjour:
–I status mår pojken väsentligen väl. Han ömmar, lätt dunköm över båda njurlogerna men i övrigt helt mjuk i buken. Avföring och miktion utan anmärkning.
–Oklar kreatininstegring, vi följer proverna i kväll och i morgon. CT har alltså visat någon form av avvikande utseende i båda njurarna. Han har en ömhet som sannolikt kommer från cykelolyckan för några dagar sedan. Vi skriver nu remiss för omkontroll med CT-bös att göras under morgondagen. Ny kontakt med oss vid behov.

Rtg doktor ringer upp. De har eftergranskat bilderna. Stämmer radiologiskt väl med akut tubulär nekros.

Så här gick det:

•Forceras diures, cirka 3000 ml/m^2 i 9 dagar.
•Krea 156-179-188-164-148-133-107-83-65 — 37
•Så småningom svar varicella-a.k.: inget IgM men IgG som vid genomgången infektion.

•Diagnos: Akut tubulär nekros pga aciklovir. Fick dos enligt FASS vid immunosuppression, 500 mg/m^2. Högre dos än vad en vuxen skulle få. Vid nedsatt njurfunktion kan utfällning/kristallbildning ske i njurarna och ge tubulär nekros. Sannolikt var hennes njurar påverkade innan av metotrexate. Därtill dehydrering pga kräkning första dygnen. Utslagen – annan viros? Hö? Löss?

•Mår idag bra, normal njurfunktion.
•(överkurs: när hade ni återinsatt Humira/metoject?)

Fallet är slut.

Reflektioner kring fallet?