Specialistskrivning 2018 Fall 7

Fråga 2:1

Du är primärjour på barnakuten på ett länssjukhus. 6-åriga Klara kommer tillsammans med modern pga värk mitt i magen till och från de senaste 3–4 veckorna. Värken kommer oftast en stund efter matintag, men ibland även på morgonen då hon är på väg till skolan. Flickan bajsar varannan till var 3:e dag (tidigare dagligen), lite mindre mängd avföring och hårdare konsistens. Inget illamående eller kräkningar, aptiten oförändrad. Inte haft någon förkylning eller feber den senaste tiden.

Klara bor hos modern. Föräldrarna, som har en del konflikter, har nyligen separerat. Flickan började förskoleklass på en ny skola för 2 månader sedan, hon kände då inte några andra barn. Klara/modern uppger att det har varit lite svårt att få nya kompisar. Klara har generellt varit frisk tidigare. Under spädbarnstiden ammades hon i 3 månader. Erhöll därefter modersmjölksersättning som resulterade i hudutslag och diarréer, varför komjölksproteinallergi misstänktes. Vid cirka 1 års ålder introducerades normal kost komplikationsfritt (upptrappningsschema). Det finns ingen känd hereditet för mag- /tarmsjukdom.

På akutmottagningen är flickan är helt opåverkad. Inget avvikande i rutinstatus, förutom att flickan ömmar lite diffust i hela magen vid palpation. Magen är mjuk och sammanfallen, du hör normala tarmljud. Inga palpabla patologiska resistenser, inga organförstoringar. Anal/perianal inspektion utförs utan tecken på fissurer.

1. I huvudsak tänker du på två olika differentialdiagnoser efter dessa anamnesuppgifter, vilka?
2. Vad behöver du efterfråga för att kunna utesluta bakomliggande allvarlig sjukdom?

Fråga 2:2

Klara äter normalkost på regelbundna tider och med gott vätskeintag. Nyligen haft skollov med tillfälligt oregelbundna mattider samt “snabbmat” och godis. Dansar 2 gånger i veckan och cyklar cirka 1,5 km till skolan varje dag. Aldrig tidigare haft förstoppningsbesvär. Det gör inte ont att bajsa, men hon har kanske fått krysta lite mer sista tiden. Avföringen beskrivs som ”korvformad med klumpar”(typ 2 enligt Bristolskalan). De har inte noterat blod eller slem i avföringen. Tillväxtmässigt följs
medelkurva avseende både längd och vikt. Klara äter inga mediciner.

Efter dessa kompletterande uppgifter bestämmer du dig för att det i första hand rör sig om en obstipation. Du bedömer att det inte finns något alarmerande i anamnes/status som föranleder ytterligare utredning i nuläget. Utifrån att det är en förstagångsobstipation ger du allmänna råd, men rekommenderar ny kontakt för att inleda behandling mot förstoppning om utebliven förbättring. Modern känner sig inte helt övertygad om att det onda från magen är förstoppning. Hon frågar om besvären kan vara orsakade av att komjölksproteinallergin ”kommit tillbaka” eller om det kan röra sig om laktosintolerans. Hon upplever att Klara druckit mer mjölk sista tiden.

1. Vad blir ditt svar? Motivera/förklara kortfattat ditt svar!
2. Ge exempel på de vanligaste symtomen och hur snabbt de uppträder vid…
   a) …snabba allergiska symtom vid komjölksproteinallergi/Ig-E medierad reaktion
   b) …sena allergiska symtom vid komjölksproteinallergi/icke Ig-E medierad reaktion
   c) …laktosintolerans

Fråga 2:3

Sex veckor senare träffar du Klara på barnakuten igen, och hon har hunnit vara på kirurgakuten 2 gånger med fortsatt intermittent buksmärta och hård avföring. Med misstanke om obstipations har hon fått klyx vid akutbesöken med visst utbyte (enstaka små hårda kulor) och påbörjat behandling med Movicol junior för ca 3 veckor sedan. Besvären har därefter lindrats och avföringen har blivit mjukare. Skälet till dagens akutbesök är dock accentuerade besvär det senaste dygnet. Hon har nu magsmärtor av intervallkaraktär och har kräkts vid ett par tillfällen. Inga diarréer. Bajsade senast för ett dygn sedan med normal konsistens, oklart kring gasavgång därefter. Ingen feber. Ingen med “magsjuka” i omgivningen.

Flickan är stabil andningsmässigt och cirkulatoriskt. Afebril. Hjärta/lungor auskulteras u a. Öron + MoS u a. Inga patologiskt förstorade lymfkörtlar. Klara ”kvider” och kryper ihop på undersökningsbritsen av och till. Buken är mjuk, men lite utspänd och med tympanistisk perkussionston. Rikliga, tydliga tarmljud. Ingen påtaglig palpömhet, ingen patologisk resistens eller säker organförstoring.

Fråga 2:4

En BÖS visar ileusbild med kraftigt vidgade tunntarmar. Flickan erhåller iv-vätska. Klara överförs därefter till sjukhus med barnkirurgisk kompetens. Där utförs sedan passageröntgen och symtomen mildrades/gick över spontant. Från kirurgen beslutades om exspektans och fortsatt intensifierad obstipationsbehandling.

En vecka senare kommer Klara åter till akutmottagningen med liknande symtombild som tidigare. Ny radiologi, DT-buk, utförs och visar tydligt vidgade tunntarmsslyngor med vätskenivåer och tarmväggsförtjockning samt ett ospecifikt fynd i distala tunntarmen, vilket orsakar partiellt passagehinder.

Ge två förslag på differentialdiagnoser som kan förklara det kliniska förloppet och röntgenfyndet?

Fråga 2:5

Flickan överförs åter till barnkirurg. Det utförs en tunntarmsresektion, med direktanastomos, efter fynd av striktur i terminala ileum. Ett par veckor efter operationen blir du åter inkopplad då du får besked om PAD-svar från utförd tunntarmsresektion. PAD visar högmalignt B-cells lymfom (Non Hodgkins lymfom). Du blir förvånad över diagnosen, men vet att det finns olika typer av lymfom. Du ser det här som ett mer ”atypiskt fall”.

1. Beskriv de vanligaste symtomen/statusfynden vid lymfom?
2. Vilka behandlingsmetoder är de tre vanligaste vid lymfom?
3. Överlevnaden vid barncancer har ökat kraftigt de senaste decennierna, varför?

Fråga 2:6

Klara har nu påbörjat cytostatikabehandling, den senaste kuren avslutades för 5 dagar sedan. Senaste provtagning för 2 dagar sedan visade sjunkande blodvärden. Sjuksköterskan på avdelningen kontaktar dig då du är helgjour. Modern har ringt till avdelningen och meddelat att Klara fått feber, temp 38,9°C. Hon är i övrigt välmående, inga andra symtom

1. Hur vill du handlägga Klara nu? Motivera!
2. Ge fyra exempel på så kallad ”supportive care”/understödjande behandling vidbarncancerdiagnos/behandling?